- 사랑니 임플란트 보험금은 지급받을 수 있을까
– 사랑니 발치 후 해당 치아에 대한 임플란트 식립에 대한 보험금을 지급을 못받으신 적이 있으시나요?
오늘 동생에게 전화가왔다. 사랑니 발치하고 나서 임플란트에 대한 치과보험 청구를 했는데, 지급이 되지 않았다고 했다.
그래서 부지급 안내 사유와 차트(의무기록)를 보내보라고 했다.
내용인 즉슨, ‘제3대구치의 매복치아에 대한 발치 후 임플란트’ 라는 것이다.
< 사랑니란 좌우상하악의 제일 안쪽 어금니를 말하는 것으로, 제3대구치라고 불리며 가운데를 기준으로 8번째 치아를 말한다.
차트 상에 #18, #28, #38, #48 번이라고 불리우는 치아들이다.>
사랑니는 유치도 아니고, 영구치가 나온고도 한참 후에 나온다. 그래서 자리를 못잡아서 삐뚤어지거나 잇몸 속에 숨어 있기도 한다.
어쨌든 사랑니는 뽑으면 그만이라 임플란트를 했을 경우는 생각도 못했는데, 더욱이 사랑니 발치에 대해서는 보장이 안된다고 해서 또 약관을 찾아보게 되었다.
2. 사랑니 임플란트 보험금, 부지급 근거 찾아보기
<치과보험 약관>
– 약관에 나와 있는 규정을 찾아보면,
영구치의 정의에 “제3대구치(사랑니), 과잉치 및 선천적 기형치아(왜소치 등 모양 이상치아)는 제외됩니다.” 라고 나와있다.
치아우식증으로 인한 발치와 그에 대한 임플란트 식립의 경우 영구치 발치한 경우에 보험금 지급이 가능한데 사랑니는 영구치에서 제외한다는 말인 것 같았다.
3. 사랑니는 왜 보장이 되지 않을까??
흔히들 알다시피 사랑니는 어금니 뒷쪽에 자리해있고 양치 시 안쪽까지 닿지 않는 등의 이유로 관리가 되지 않아 염증이 발생하여 냄새의 원인이 되는 경우가 많다.
이럴때 발치를 해버리고 만다. 뭐 없어도 되는 치아라는 것이다.
실제 나의 경우에 2개의 사랑니에 대해서는 발치를 하였고, 1개는 옆으로 누운 매복치아라 발치 시 신경을 건들 수 있어 그냥 두고 있는 케이스이다.
없어도 되는 치아라는 말은 음식물을 씹을 때 윗쪽 어금니와 맞물리지 않으므로 크게 필요하지 않다는 것이다. 그래서 해당 치아에 임플란트 식립은 흔하지 않다.
하지만, 동생의 경우는 좀 달랐다.
일반적으로 사랑니 발치 자리에 임플란트 식립을 하지는 않는다.
그러나, 만약 7번째 치아에 임플란트 식립이 어려운 경우 8번째 자리에 임플란트 식립을 하는 경우가 가끔씩 있을 수 있음을 알게 되었다.
그렇다면 무조건 사랑니는 보장이 되지 않는다는 말은 성립되지 않는다고 생각이 들었다.
4. 사랑니 임플란트 보험금, 지급 거절에 대한 대응 방법
– 그래도 좀 억울하지 않나 싶다. 사랑니 발치를 했고, 임플란트가 필요하다는 의사 소견으로 식립을 결정한 건데, 단순하게 해당 치아에 대해 영구치가 아니라고 지급 거절을 한다는 것이 말이다.
열거주의에 따라 3가지 치아에 대해 나열되어 있고, 그 치아에 대해 부지급을 거절한다고 명시되어 있어 그냥 지급해달라고 떼를 쓸 수는 없는 노릇이지만,
보상담당자와 의논하기를 권유했다.
첫째, 사랑니 발치 후 임플란트 식립에 대해 보장하지 않는다라는 중요 알릴 사항에 대해 피보험자에게 알리지 않았다.
둘째, 해당 치아 발치 후 앞 치아와의 간격이 넓어 윗니와 맞물리지 않아 저작작용이 전혀 되지 않는 상황이었다. 그 부위에 임플란트 식립을 하지 않으면 음식물을 씹지 못하는 상황이었다.
필요하다면 의사소견서를 첨부시키겠다. 지급 가능한 방향으로 검토 또는 의견을 부탁한다.
보상담당자와 정중히 의논을 하기를 제시했다.
통화 결과, 해당 치아에 대한 치아우식증 발치로 확인서 재발급을 해오면 보험금 지급을 해주겠다!
라고 했다는 것이다.
물론 치과 보험 가입한지 8년이 경과되었고, 최초 청구이며 보험을 악용하는 고객이 아니라는 판단이 들었으니 지급이 가능했으리라 본다.
정당하게 보험금 지급을 요구하고 보상담당자와 의논을 한다면 방법이 생길 것이라 생각이 든다. 보상업무도 결국은 사람이 하는 업무이기 때문이다.
